root cause analyse

Root-cause analyse komt vaak in de vorm van visgraatdiagrammen. Die worden meestal tijdens een vergadering of overleg gemaakt en op een flipchart of whiteboard getekend. Zodra een probleem is geïdentificeerd dat verder moet worden onderzocht, kunnen teams de volgende stappen nemen om het diagram op te stellen:

• De kop van de vis wordt gemaakt door het probleem in een statement-format op te sommen en er een kader omheen te tekenen (zie voorbeeld).
• Een horizontale pijl wordt vervolgens over de pagina getekend met een pijl die naar de kop wijst, deze fungeert als de ruggengraat van de vis.
• Vervolgens worden ten minste vier overkoepelende oorzaakcategorieën geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan het probleem. Een aantal generieke categorieën: methoden, vaardigheden, apparatuur, mensen, materialen, omgeving en metingen. De overkoepelende oorzaken worden getekend met pijlen, van de wervelkolom af, als vertakkingen, waardoor de eerste botten van de vis worden gevormd. Over elke overkoepelende oorzaak gaan teamleden brainstormen, om aanvullende informatie (in de vorm van onderliggende oorzaken) te verzamelen.
• Met doorvragen (5 x why) worden uit alle verzamelde oorzaken de belangrijkste geselecteerd. Uiteindelijk leidt dit ertoe dat een aantal grondoorzaken wordt gedetecteerd.